米勒的行銷世界

１８－１０－０４

發表時間：2018/10/25   05:33
更新時間：2018/10/26   22:48

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普悠瑪脫軌事件，在表象之上的事故原因是司機員關掉ATP又在過彎時高速行駛，但冰山底下更廣懋的成因，則可以歸納為這三大因素：沒有遵照SOP、長期便宜行事、又未能即時踩下煞車。
而導致司機員做出錯誤決策的，其實是這個。。。。。。

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普悠瑪脫軌事件簿

10月21日，行駛花東線的台鐵普悠瑪6432車次列車，於下午16時50分行經新馬站的大彎道路段，因火車超高速行駛而發生脫軌事故，造成18人不幸罹難、187人傷，為台鐵自 1991 年來最嚴重鐵路傷亡事故。

宜蘭地檢署22日受命派出4組檢察官進入車廂蒐證，並成立專責調查小組。面對媒體追問事故原因，宜蘭地檢署主任檢察官江貞諭於22日受訪時表示，目前已知證據顯示，新馬站限速每小時85公里，普悠瑪翻車前時速破百，明顯超速，目前初步判定原因「肇因於機械瑕疵的機率相當小，人為因素相當大」。

普悠瑪號列車上有安裝「自動保護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP），檢方初調方向朝向「以時速140公里高速過彎」、以及「超速或闖紅燈可自動煞停的ATP被人為關閉而導致無法正常作用」這兩點；而，「究竟ATP為何關閉？又為何超速？」，亦將成為調查的兩大主要疑點。

台鐵告知檢方，根據「通報紀錄」顯示 ，普悠瑪號出軌前1個小時行經雙溪，就已發生因主風泵壓力不足而影響動力的狀況，之後問題一直未能排除，導致列車一路走走停停，接著在出軌半小時前，於頭城到宜蘭間仍持續發生，雖列車過宜蘭後並無該情況，直到列車出軌前，駕駛人仍在與調度員連繫，台鐵也規劃在花蓮更換編組列車，未料該輛普悠瑪號開不到花蓮就發生出軌意外。

(圖／中央社)

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檢方說法大致整理如下：

一方面，尤姓司機員明知道關閉ATP依規定須在下一站停靠站再行打開，但卻聲稱因一直與調度員通話未再將ATP打開；另一方面，在關閉ATP後，司機員不僅未更注意行車速度不得超速，並且更應隨時為煞車做準備以避免危險，尤男卻將列車加速至時速140公里，且行經彎度極大的新馬站附近仍未減速，未注意列車進站、及無視過彎時應符合速限規定，導致列車無法過彎而出軌，因此造成18死及187人輕重傷。

但根據行政院公布的調查結果，駕駛雖第一時間未通報ATP關閉，但出軌前4分鐘行駛過羅東後，與調度員探討主風泵問題時提起他已關閉ATP，接著就失聯出軌。

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普悠瑪脫軌事件與4年前（2014年7月23日）發生的復興723空難事件，這兩起事件都與「人為錯誤決策」脫不了干係，它們共同特徵是，因為一連串失誤，而形成重大的「連鎖錯誤危機」。
這裡面，除了追究人員疏失、落實人員教育、與檢討制度弊病之外，亦須同步建立管理上的「補破網」機制，包括：探討危機如何處理、以及加強示警預防措施、並提出有效的防錯方案……等。

更重要的是，所有組織與人們，當應當要從中領受到寶貴教訓是：
必須嚴肅正視隱藏其後的「關鍵決策」課題。

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普悠瑪脫軌反省錄

普悠瑪脫軌翻車事件還在調查當中，雖然整起事件還有若干需要勘驗查察之處，但是初步證據顯示，以人為釀禍的成份居多，檢方在初調中指出，普悠瑪失事的主要原因是火車超速又關閉列車ATP(自動防護系統) ，在行駛大轉彎路段前未減速，以時速140公里高速過彎而釀成18死的重大傷亡憾事。

對於「超速、又關閉列車ATP」，初調時的檢方直指是司機員所為，而且司機員關閉了列車的ATP，調度員並不知情，檢方認為司機員有說謊之嫌。但根據行政院公布的調查結果，駕駛雖第一時間未通報ATP關閉，但出軌前4分鐘行駛過羅東後，與調度員探討主風泵問題時提起他已關閉ATP，接著就失聯出軌。

隨著愈來愈多新的證據曝光，也揭穿了台鐵官方說法是謊話連篇。
原來台鐵供稱，據司機員回報的記錄，提到這班普悠瑪號在頭城到宜蘭間便發生主風泵異常，但過宜蘭後就恢復正常。台鐵表示當這班列車過了宜蘭站停車，由於現場檢修員上車協助排除故障後，已將超過負載的空氣壓縮機重新復位，解決了主風泵異常的問題。
但根據最新曝光的通聯記錄，在司機員與調度員長達43分鐘的對話記錄中，一直都在持續談論主風泵異常、動力不穩定、斷電器復位…等問題。

再者，先前調度員聲稱不知道ATP被關閉，這與司機員的說法兜不攏（司機員說，有向調度員提過ATP已關閉）。
但根據最新曝光的通聯記錄，在16:47分左右的通話記錄顯示，當時雙方的對話內容仍在研究「主風泵的斷路器有沒有復位、及復位後又一再跳脫」的問題，當時行車地點是從羅東至冬山，而司機員在對話過程中確實有向調度員提及ATP已關閉。

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完整通聯記錄：
https://tw.news.appledaily.com/local/realtime/20181025/1453841/
或
https://udn.com/news/story/12556/3441103?fbclid=IwAR2x_3vt5405cuNQ9Fqv5pss-s5P4U4oueZBqWyxP0W94ksSbgrIw-AAmug

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調度員是否撒謊不知ATP已關閉，或是因其在與司機員對話之時，將全付心思都放在要如何協助司機員排除「主風泵斷路器有無復位及復位後又跳脫」的機械故障問題上，而沒有留意司機員所說ATP已關閉的這件事（有覆誦，不代表有留心）。

總之，由陸續曝光的更新資訊，的確也證實了台鐵官方及其所屬人員並沒有完整且正確地供述事實，連剛剛才為此事件請辭獲准的台鐵局長鹿潔身，都自陳他也沒有看過這份通聯記錄，可見台鐵內部問題重重，還有多少隱匿，外界不得而知，因此，為了公正查明真相，目前這起事件後續的統籌調查工作，已由高等檢察署接手，相信之後檢調單位應該不會再偏聽「官方」單方的說法，會秉公處理，給不幸罹難者家屬們和社會一個交代，也要還原整起事件真實原貌。

我們期望的是，在探查真相而非究責之下，有必要釐清「是不是司機員讓火車超速又關閉列車ATP？」，即使是，如何定罪和究責，社會自有公評，這個事件令人感到悲痛與遺憾，因為它是用18條人命換來的教範案例，必須深究的是整個企業組織文化的沉痾，以及希望能夠預防再有類似事件發生。

所以，這次的事件，在追究人的過責之外，真正的深度調查更為重要。
因一心多用、而無法專心開車的司機員，與同樣忠於職守、要讓班車能夠繼續行進的調度員，他們或許也是被整個制度拖著走的受害者，有可能因此須背負刑責，但同時卻也淪為整起錯誤結構裡的共犯；這就是制度殺人，這就是人為肇禍。

此事故顯然為「人為釀禍」成份居多，但人為釀禍不單專指司機員一人，所謂的「人為因素」意指﹕有別於「機械因素」或「天災、意外」之一種統稱性的說法，換言之，若調查證明普悠瑪號亦涉採購弊案，那即也符列廣義的人為因素。

換言之，除了「司機員」或「台鐵公司」公司之外，「調度員」、以及「台鐵高層」、或是「包商」、「維修保養人員」、「器材出售商人」、及「發包採購人員」…等，也都是人為因素，只要是因為人的因素而釀災，不管是誰、或者這群人，都可能亦是共犯結構中之一員，此皆為「人為釀禍」。

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（一）沒有遵照SOP

這次普悠瑪脫軌事件，檢察官地一時間之所以將司機員認定為是重大犯罪嫌疑人，直接原因就是，普悠瑪翻車前時速破百，而新馬站是個大彎道，該彎道曲線半徑為300公尺，限速每小時必須低於75公里，根據行車紀錄器顯示，6432次的普悠瑪在過彎時，時速可能高達140公里(從監控影像來看，當時車速應該至少超過130公里)，遠遠超過新馬站限制的75公里（其他彎道的限速也不得高於85公里），因速度太快使得火車無法承受離心力而脫軌。

按檢方第一時間公布的說法，認定是司機員不但已經明顯超速、又違反規定私自關閉ATP，由於列車在過彎時不但沒有減速、還以超高速急駛，加上ATP又遭關閉，導致這班出事的普悠瑪號失去傾斜搖擺功能，且在超速時無法自動剎車減速，「彎道超速又關掉ATP」，這兩大危險駕駛因素加乘，是導致此次普悠瑪脫軌翻車的主要因素，因此司機員當然應負最大部份的責任。

問題是，後來曝光的司機員與列車調度員之間的43分鐘行車通聯對話記錄顯示，調度員一直催「速度加起來」，而駕駛則是忙如八爪章魚。

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簡單的表象問題

是否要將出事的主要責任歸咎於「司機員」、「調度員」或「台鐵公司」及其他相關人員，每個人的看法不一，這部份，應看證據到哪裡就辦到哪裡。
但是，最終釀至列車出事的「關鍵核心事實」（關鍵的錯誤決策、或要命的原因）是不變的：
「火車於過彎時超速，列車上的ATP又被關閉而無發揮應有的自動減控速度功能」，這就是列車脫軌的主因。

因此，只要查核「為什麼過彎時火車是以超高速狀態行駛？」、以及「列車上的
ATP被關閉是否為真？」這兩件事就行。
 

1、「為什麼過彎時，火車是以超高速狀態行駛」？

關於這一點，大概只有兩個查核選項：
一為司機員因素：不管是有意、或無心、或是因為誤判速度（由通聯記錄才知道原來司機員很忙，要開車、又要排除故障、還要與調度員通話）；
二是機械因素：不管是被駭、或是火車裝置自己出鎚而自動加速（在通聯記錄中，調度員：「你8車復位起來又掉，是嗎？」，司機員：「現在變成ATP關起來」）。
 

2、「列車上的ATP被關閉是否為真」？

關於這一點，司機員已自述他知道ATP被關閉了，所以「列車上的ATP被關閉是事實」，問題只剩下「是誰關的」？
所以，現在要再釐清的是以下何者為真：
(1)、檢修員在宜蘭站上車檢修時關掉的。
(2)、ATP是被司機員關掉的（為了讓動力順暢）。
(3)、在排除風泵問題、做「復位」時，ATP自動關閉的。
（本次列車是於16時50分左右脫軌翻車，而大約在16時47分左右時的通聯記錄顯示：調度員說「你8車復位起來又掉，是嗎？」，司機員說「現在變成ATP關起來」）

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深層的核心問題

不過，不管是誰關了ATP，司機員未再依規定，在關閉ATP之後，未於下一站重啟ATP，這仍是司機員的錯責。

可是ATP是在羅東－冬山時關閉，然後很快就過了冬山─新馬，所以要在羅東的下一站、也就是冬山，或是再下一站的新馬須重啟ATP，由於這兩個站點距離很近，所以這個規定似乎很容易被忽略；尤其「因為ATP關閉而讓一直困擾的動力拉起來了」，司機員很可能也會因這個理由，而稍稍延遲再啟ATP的時間。

但，這亦即是本文要凸顯的幾個更深層的大問題。

從ATP關閉距火車脫軌出事，僅僅只有短短四分鐘，誰都沒料到一瞬間的疏忽就葬送了18條人命了，而從事後曝光的通聯記錄中，我們才發現司機員原來這麼忙，因此也不忍苛責。

或許，當下司機員太忙了，一心多用，無法專心開車，才是這要命4分鐘的關鍵，不要說要重啟ATP了，司機員可能因專注忙於讓火車動力回復、與調度員通話及時刻都須察看車況、心中擔心誤點嚴重及這列火車能否駛到花蓮…等事務，甚至連路都看顧不上了……；
但其實真正的原因是，知情人士都心知肚明，因為ATP經常故障，所以「關掉ATP已成常態，而非偶發」。

誰讓司機員這麼忙？
更深層的問題其實是整個結構性的問題。

普悠瑪司機與檢查員通聯紀錄曝光，普悠瑪高速行駛在鐵道上，駕駛員不僅要緊盯儀表板，一邊看路、手上要指差確認、腳底要踩應答裝置，如果系統出現狀況，一邊排除還得不斷跟調度員、列檢員聯繫。像這次翻車後曝光的通聯記錄，4點26分龜山往頭城途中，調度員甚至3度要司機尤振仲探頭查看後方車測燈，確認是哪一節車廂有問題。司機趕緊說「我怎麼探頭，我探頭..警醒會卡掉」，後來要列車長查看，沒過多久也趕緊說「看不到…不要看了，太危險了」。

此外，為了避免被後面的太魯閣號追撞，調度員還一度催促「速度加起來」，並三度要司機「探頭」看後方哪節車廂有問題，被以太危險拒絕。其他司機也說，高速駕駛時不但腳底要踩應答裝置，遇到突發狀況得自行排除，又得邊跟行控中心保持聯繫，太多干擾真的很容易分心。

而事件中曝露的「司機員是單人乘務」，也是一大隱患。

火車的駕駛室以前是兩個人執勤，十幾年前台鐵為了精簡人力而改為「單人乘務」，也就是只有司機員一個人在開火車，司機員如果要探頭檢查車測燈，得將車輛完全停下才能檢查，而且列車長沒有實務可以注意號誌，也無法幫忙。

所以台驖將列車駕駛改為「單人乘務」後，不但有狀況時司機員真的很容易分心，而且萬一司機員在開車時身體不適、甚至昏厥或出其他意外，到時整列火車上的乘客豈不是在賭命坐車。

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為什麼有不少人聲援司機員，認為是台鐵制度殺人？

台鐵長久以來人力嚴重短缺不補，近年來還不斷增開班次，列車編組重複運用，造成檢修時間減少，亦因排班過密，只能簡單進行檢查就得繼續發車任務，總之就是台鐵管理及應運的整個系統和生態都出了問題，不能只將過錯歸於司機員一人。台大醫院前副院長王明鉅發文指出，「大災難的發生，絕對不會只是一個人的錯」，並呼籲到底是誰的錯不重要，到底為什麼會出錯，「是怎麼錯的才重要」。

所以，我們就來說說「是怎麼錯的」？

普悠瑪脫軌事件，在表象之上的事故原因是關掉ATP又在過彎時高速行駛。
但冰山底下更廣懋的成因， 則可以歸納為本文中所談的這三大因素 ：沒有遵照SOP、長期便宜行事、又未能即時踩下煞車。

但是，真正導致司機員做出錯誤決策的，其實是這個。。。

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試圖以錯誤去修補錯誤

據了解，這班出事列車自發車不久就傳出問題，司機員供述該列車有因為主風泵異常而引起動力不足的機械問題。
不過另一個問題，可能才是讓司機員做出錯誤決策（或因太忙而疏於留意路況及車速），最後釀致事故發生的主要源頭。

司機員一再反應列車的動力不足，由於行車時動力斷斷續續，加上先前因主風泵異常而多次停下來檢修，導致班車脫時誤點數十分鐘。
所以有可能，尤姓司機員是為了追回延遲的時間，讓他決定要冒然加速趕車，這樣也能合理解釋為什麼司機員要關閉列車上的ATP了，因為ATP會妨礙不正常加速的操作。
另一個可能原因是尤姓司機員太忙了，因為一心多用、無法專心開車，而疏於留意路況，沒注意到列車已經到了彎道、也無暇察看當下的列車時速已經超過速限甚多。

換言之，這個「班車脫時」的壓力源，恐怕才是導致司機員做出錯誤決策，讓一連串連鎖錯誤的風險危害繼續擴大，最終造成災情發生的決定性因素。

為何米勒說，司機員仍難辭其咎呢？
司機員犯的第一個大錯，就是沒有遵照SOP。
不管基於什麼理由，「安全」絕對高於所有指示或規定之上。
「試圖以錯誤去修正或修補錯誤」，這就是司機員所犯之「最大的錯誤總結」！

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米勒綜合整起事件，重新修正簡描「連鎖錯誤的路徑布建輪廓」如下：

(1)因主風泵異常而多次停下來檢修，導致班車脫時誤點數十分鐘。

(2)台鐵的說法：過宜蘭站後，主風泵的異常已排除。
(這已被證實是假消息，在43分鐘的對話記錄中，司機員與調度員從頭到尾一直都在持續談論主風泵異常、動力不穩定問題，甚至直到出事前4分鐘都是。)

(3)曾有的說法：為了無礙增速，列車的ATP自動防護系統被關閉。
（媒體曾報導，司機員供稱在經宜蘭境內大溪站附近時，因感覺列車加速時動力異常，而關閉ATP改以手動，但通聯記錄未明載，此說辭仍待求證司機員本人）

(4)在列車行進中，司機員一直分心試圖排除機械障礙的問題、及與調度員持續通話，
而亦因為不斷出現這樣的狀況，因而種下了「妨礙列車安全駕駛」的錯誤種子。

(5)過羅東站後(羅東-冬山)，列車的ATP自動防護系統被關閉，疑似從羅東站開始，因ATP被關掉，速度沒被監控，此時司機員一路開始加速行駛。

(6)因該列車並無ATP接收感應器，司機員也未做通報，所以行控中心無法監控該班車的車速，也不知ATP已被關閉。

(7)過冬山站後(冬山-新馬)，列車因不明原因而以高速急駛。
該班普悠瑪在行至新馬站前仍未減速，行車紀錄器顯示當時的時速高達140公里，由於過彎時速度太快，因離心力而導致列車脫軌翻撞。
（司機員宣稱：車速並未過快，因為儀表板上的速度表有異常，無從知道列車速度，故而以自己經驗及習得之方式，靠刻度表來判斷及控制車速-盲測時速）
 

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（二）便宜行事

司機員犯的第二個大錯，就是便宜行事。

不僅司機員便宜行事，台鐵從整個制度、營運系統、到企業文化，恐怕也是如此便宜行事，發生事故的普悠瑪號司機員關閉ATP，台鐵竟未能及時察覺，說起來這也算是「雙重」便宜行事的結果。

ATP系統能夠降低及減少事故發生率，因此台鐵於2006年全面加裝ATP系統，但因初期ATP常發生故障，而有司機員覺得ATP會影響「行車順暢度」，為了讓列車得以順利行駛，於是常會便宜行事，自行關閉ATP，以「順暢度」來換取「安全性」；但是2007年發生大里事故，兩列火車對撞釀成5死，釀禍的原因是ATP 自動剎車系統故障，所以台鐵便於2010年對所有列車全面加裝遠端監控系統，這樣只要ATP發生故障或被關閉，行控中心便能立即顯示車輛編號警報。
 

台鐵全面加裝遠端監控系統的立意良好，然而台鐵這機老國營機關的螺絲太鬆，做事只做半套，顧前不顧後，對於2013年2月6日起才陸續投入營運的普悠瑪號，竟然「全部都沒有裝設」遠端監控設備，所以當發生事故的普悠瑪號司機員關閉ATP之後，行控中心竟「一無所悉」，不但無法得知ATP與列車上所有的即時狀況，還必須仰賴司機員主動回報，如果司機員出錯或造假，台鐵也無可作為。

若問為什麼司機員會關上ATP？就是因為以前的這個ATP系統經常故障，許多司機員跟列車長都有遇到類似的經驗，當ATP故障時為了不用反覆復位而影響列車運行，他們就會選擇關上ATP，用自己真認知的專業職能去駕駛車輛及控制速度，所以這次事件發生，也與憑經驗辦事的自以為是和便宜行事有關。

換言之，由於司機員與台鐵公司，雙重「便宜行事」的下場，這裡頭就自然衍生出更多「容許錯誤弊端發生」的空間了，而因此導致的結果則是：「錯誤」不但不會被中斷、導正回來，還可能反而生成更多的錯誤。

此外，許多錯誤也好發於「理所當然」這座錯誤產生器內，因為認為理所當然，所以我們不會去質疑錯誤、或不合乎常情、常理的地方，即使是顯而易見的錯誤也都視若無睹。

例如，如果某企業的客服人員，被要求要執行電話銷售工作，你覺得這合理嗎？站在企業的立場，會有很多說詞，比方說資方或許認為這些人同樣都是做「講電話的工作」，只是內容稍微變了一下而已，而且會告訴你要以公司為重、以開發業務需求為主，因此讓客服人員做電銷工作，也是理所當然之事。

在這起事故中，尤姓司機員已任職台鐵20年，行車資歷有5年，現職是七堵機務段運轉站的副主任，平時擔任排班工作，但是在週六、日若遇司機員因排休而人力不足時，也會支援開火車的勤務，基於愛公司及體恤同事的心，尤姓司機員把兼職當火車司機員視為理所當然之事，而台鐵也習慣了這樣的調度方式，將之視為理所當然，就這樣，對於真正需要改正的人力缺補與制度問題就一拖再拖，尤姓司機員的良意，助長了不正常的制度，也讓自己和在這起事故中身亡的18名死者及近190名傷者成為制度下的受害者。

這個理所當然，真是害人匪淺！

「理所當然」、以及「便宜行事」，再加上「防錯機制不足」、「人員訓練不夠紮實」，成了「連鎖錯誤反應的4大推手」。

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今年5月，台大醫院與中國醫藥大學附設醫院，接連爆出洗腎接錯管事件，以及台南成大醫院洗腎誤用漂白水事件，也是便宜行事使然。（※）

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（三）未能及踩煞車

人為因素所造成的危機統稱為「人為錯誤」。

在許多時候，一個錯誤往往會招來更多的錯誤，若是「錯誤鏈」未能及時被中斷，就會形成「連鎖錯誤」，這時危機、甚或是災難便會發生。
此次普悠瑪脫軌事件，就是一典型的「連鎖錯誤危機」。
 

許多重大事故都不是「意外」

羅伯Ÿ密特史戴德(Robert E. Mittelstaedt) 說：「許多重大事故都不是『意外』，它們都是管理階層自滿與無能下的必然且可見的結果，因為事情與價值觀的順序自此被改變了」。普悠瑪脫軌事件也驗證了密特史戴德的論點，這起「意外」實則並不是意外，而是人為因素所致。

羅伯Ÿ密特史戴德專門研究重大事故與意外之間的關聯，他也是《關鍵決策》一書的作者，該書列舉鐵達尼沉船、三哩島核電廠災變、挑戰者號太空梭、和哥倫比亞號太空梭等事件為例，層層撥開造成災難事故與摧毀企業的『連鎖錯誤』究竟是如何發生的，並提出如何中斷連鎖錯誤的方法。

《關鍵決策》全書有兩大重點：一是對「連鎖錯誤危機」的嚴重性提出警告，二是說明「做出關鍵決策」於其中所扮演的重要角色。

密特史戴德依照「連鎖錯誤等級」對企業的危害程度，將其界分為3類，分別是營運層級、策略層級、及最嚴重的生存層級。此外，密特史戴德也特別點出：「企業文化」或許是形成連鎖錯誤的第一個、也是最重大的錯誤成因根源。

而，如果要中斷錯誤的連鎖反應，唯一方法就是必須要做出「關鍵決策」，也就是必須有人要踩下煞車。

「踩煞車」的意思並不見得是「停機或停飛、停駛」，而是指「停止、中斷錯誤鏈」。

拆解「錯誤的連鎖反應炸彈」，有幾個基本認知：

第一，企業內部必須有人去瞭解究竟有哪些人為錯誤及發生在哪裡、以及是如何發生的，並找出「連鎖錯誤鏈」路徑，然後想辦法中斷那足以摧毀企業的連鎖錯誤，簡單說就是必須在關鍵時刻，做出對的關鍵決策。

第二，「危機處理」的關鍵在於「中止錯誤鏈」，只要中斷錯誤就能解除危機。

第三，中止錯誤鏈的決策，便是危機處理的「關鍵決策」；關鍵決策除了能中斷連鎖錯誤之外，也能用於防範連鎖錯誤所導致的危機發生。

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制度如何殺人？

表象之上的事故原因，是司機員關掉ATP又在過彎時高速行駛。
但冰山底下更廣懋的成因則可以歸納為這三大因素：沒有遵照SOP、長期便宜行事、又未能即時踩下煞車。

沒有遵照SOP：
許多災難，都是從微小錯誤逐漸增長，當員工沒有按照SOP（標準作業流程）做事，可能就讓錯誤開始萌芽了。錯誤不是不在，只是肉眼未見；錯誤不是不報，只是時候未到。

長期便宜行事：
以這次普悠瑪脫軌事件來說，從司機員、到調度員、以及愈往上層的台鐵長官、乃至整個企業的文化與制度，都是殺人的劊子手。追根究底，組織與員工長期以來都便宜行事，加上訓練不足，員工操作動作卻不知為何而做，尤其沒有把安全置於第一位，一連串的錯誤加總，這才是此事故釀致18人致死的終極原因。

未能及踩煞車：
要避免這類憾事接二連三發生，企業必須從中學得教訓，然後在某個環節中，有人能夠即時踩下煞車，亦即必須有人做出「Stop」的關鍵決策，中止連鎖錯誤。
 

以這起事件為例，有人說「即使我們要苛責司機員超速，也要考量現實上他在面對誤點的狀況和ATP的異常下，他可能還是被要求要儘速趕到花蓮換一個編組，仍然要面臨調度所或檢查員的狂call電話，因為旅客的責罵跟投訴，還有列車運行不中斷的要求，所以司機員不能停駛，也不能就地檢查車輛接駁旅客」。
 

但是這樣的邏輯思維本身就是錯誤的，如果列車真的有問題，當然可以停駛，就看是否有人能夠有足夠的睿智、清朗的識見，可以看出錯誤所在。
 

在這個事件中，列車確實存在某些機械或操作的問題，但或許還不至於必須停駛的狀況，如我前面所言，真正的錯誤來源，是這些累積的壓力，讓司機員的判斷出錯，令他做出必須加速追趕被延誤的時間的錯誤決策。

如果當下司機員不要超速、沒有關掉APT，把「必須即時到達」的錯誤心智停下來，在這個錯誤點上踩下煞車，那麼，這個事故應該就不致於發生。
 

當然，若是司機員或調度員研判，「機械干擾行車的問題」已經不只嚴重耽誤到該班車的行車了，連後面的班車時間及調度狀況都會大受影響的話，甚至已構成「嚴重干擾司機員安全駕駛」的條件、而有危及這一班列車乘客之虞時；

只要當有其中幾項「可能會誘發危險因子的機率」大增，即使這班列車還能行駛，但是司機員或調度員的其中一方，最好能夠有人出來，主動喊停，把車停下來，安全才是上策，做出聰明決策，勇於踩下煞車，便能停止「中止連鎖錯誤鏈」。

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３個「Ｓ原則」：

ＳＯＰ：確實遵照標準作業流程。

我們用事後諸葛的角度來看，如果尤姓司機員一切都確實遵照SOP，沒有超速行駛，也沒有關掉ATP，在過彎時也遵守速限規定，結果會是班車延誤，但便不會導致這班普悠瑪號文釀禍。所以，遵照SOP是第一個必須嚴謹的守則。

Ｓmart：聰明判斷。

有很多重大的錯誤，都出在「決策錯誤」，所以，有聰明判斷力和能夠做出聰明決策，非常重要。當你在第一個Ｓ準則（ＳＯＰ）前遲疑了、或感到困惑之時，這時候，你更需要仰賴第二個Ｓ準則（Ｓmart），如果拿不定主意，千萬要確切回報，絕對不要自做主張，而如果連上級或公司的指令，也仍令你混淆不安，這時候，請回想第一個Ｓ準則，或者以更高的「超Ｓ準則」為本，那就是「安全至上、生命至上」。

Ｓtop：停止錯誤。

終止連鎖錯誤(錯誤的連鎖反應)的唯一挽救方法就是：立即停止錯誤（Stop）。
可惜，復興航空和普悠瑪號、以及許多重大事件，之所以能夠避免災難發生卻未能避免，就是因為當下沒有人適時地踩煞車，當前面兩個S都失守了，「踩煞車」已是最後的一道防線。

包括組織與人員，都要學習「徹底遵守SOP、如何做聰明判斷、以及何時該踩下煞車」這3個大Ｓ原則。

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螺絲為什麼會鬆脫？

簡單說就是源自於「錯誤的決策」形成之『連鎖錯誤』。
通常其間會經歷3個階段：Œ決策會影響思維，繼而改變價值順序，Ž而後形成錯誤的文化典範，更使得錯誤根深柢固。

當一個企業或組織下定決心「這個案子我們非做不可；無論如何，這項計畫都要繼續下去」的時候，連鎖錯誤就開始了，而且更另人憂心的是，這個源自於久遠、尾大不掉的組織與管理文化的連鎖錯誤成因，註定是無法被中斷的。

在事情與價值觀的順序被改變了之後，整個企業或組織在當下就會發展並形成一種特定的氛圍，組織中的所有人員，為了承續領導人所下達的特定指令而產生強勢卻盲目的集體意識行為（這種現象在政黨與政黨政治中尤為明顯）；

在組織領導人下達決策或是暗示其意志(或下者揣摩上意)之後，組織上下便會傳達一種「改變優先順序、思維、以及做法的『微妙訊號』」，即便此一訊號非其本意，亦極其危險。這個訊號往往很簡單，通常就只是「我們必須設法做它」如此而已。

這種造成「錯誤連鎖」的決策模式，很眼熟吧?

昔日的政府說：「核四絕對非興建不可」、「證所稅一定要實施」、「機場捷運必須要在五年內通車」，此皆領導階層(總統與閣揆)一開始便從上而下達特定指令。
現在的政府說：「已建好的核四確定會封存」、先是說「深澳電廠有興建的必要」、後來又「正式宣布停建深澳電廠」，之後又「觀塘換深澳」……，這也都是領導階層(總統與閣揆)一開始便從上而下達特定指令。

但此決策模式一開，眾多數不清的連鎖錯誤自此一發不可收拾，這也正是導致台灣人文價值崩壞、整個施政體系失靈的癥結所在。

讓我們再複習一下，《關鍵決策》羅伯Ÿ密特史戴德的示警：

「許多重大事故都不是意外，它們都是管理階層自滿與無能下的必然且可見的結果，因為事情與價值觀的順序自此被改變了」。

【發表於：2018/10/25───  米勒的行銷世界】

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※附註：

台大醫院與中國醫藥大學附設醫院，接連爆出洗腎接錯管事件

中國醫藥大學附設醫院在今年二月發生洗腎接錯管事件，與台大醫院五月發生的洗腎接錯管事件，幾乎出現同樣的錯誤情節，但卻未主動申報，直到6月爆發台大醫院洗腎接錯管事件後，中國醫藥大學附設醫院才被揭露。

中國附醫6月30日發聲明指出，院內神經加護病房於二月發生一起「移動式逆滲透水處理異常事件」，台中市衛生局昨派員調查，發現神經加護病房二月廿三日晚間六點卅八分，收治一名女性洗腎重症患者，由洗腎室人員跨科室支援，提供移動式洗腎機協助洗腎，加護病房出水口是自來水，使用洗腎機必須外接逆滲透淨水機器，但人員不慎誤接自來水。

台大醫院接錯洗腎管事件發生於5月25日，有6名在病患在台大加護病房接受洗腎時，遭醫護人員不慎接錯管線，把原應接在RO出水口的管線，誤接到自來水出口。事發後台大醫院並未主動通報、也無檢討程序問題及提出避免日後再有類似情況發生的防範及應對機制，該事件是於經媒體披露才曝光。

台大醫院表示，台大加護病房將逆滲透水接到自來水管路，出錯的護理師分別是5月25日和26日的早班（8點），總共接錯6名洗腎患者的管線，該加護病房因半年前才完成整建，該護理師也是第2次到該加護病房輪班協助洗腎，可能對設備較不熟悉；事發當日，有名病人亦曾跨班到小夜班才完成洗腎，但到了下一班時，負責收血的護理師才發現當初管路接錯了，於是當下才立即通報院方。
 

對於被質疑「洗腎裝置管線標示不明」，台大醫院強調，加護病房的洗腎裝置同時設有RO水和自來水的出水口，而且都有做標示，只是並未有「完全無法誤接」的防錯機制，所以除了已進行系統性檢討、及加強全單位護理人員的在職訓練之外，短時間內也會完成全院加護病房的兩種出水口接頭的更換，將兩種不同水路的接頭，變更為各自不相容的接頭的「防呆設計」，讓任何人都無法錯接管線。

在台大洗腎接錯管事件中，這6名洗腎患者中有兩人在事發後2周後過世，由於6月23日媒體報導才讓整起事件曝光，台大醫院於6月26日對外說明事件原由，但對因錯誤造成洗腎患者亡故的責任仍避重就輕，台大院方聲稱「經細菌培養顯示與死亡無相關，重症患者死亡與血液透析管線錯置之間，並無明顯的因果關係，而與該病人原先的重症有關」，可見其官僚心態依舊。

對台大醫院與中國醫藥大學附設醫院，接連爆出洗腎機接錯管事件，醫界認為這兩家醫院都「犯了不該犯的錯」。
而成大醫院則更誇張，竟然差點發生「誤將漂白水當做洗腎液」的離譜失誤。

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成大醫院洗腎室 將洗腎液的空桶拿來裝漂白水

成大醫院洗腎室今年五月二十四日也傳出發生嚴重失誤，發生護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當作透析藥水、注入血液透析機，所幸偵測系統顯示藥水濃度有異，發出警示聲響，護理師緊急關閉機器檢察，並聞出有漂白水的味道，這些被當做是透析藥水的漂白水才沒有進入病患體內。

據悉，該起烏龍事件發生在5月24日，起因也是「便宜行事」。

一名護理師替病患洗腎時，由於原本拿的透析藥水桶使用完了，他就先放在走廊上，結果一名清潔人員看到地上有空瓶子，就將使用過後的透析藥水桶拿走，用來裝清潔用的漂白水稀釋液，卻未撕掉透析藥水標籤，然後這名清潔人員之後又把這桶裝有漂白水稀釋液的桶子擺在走道上，未料，不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡裝的是透析液，以為護理人員忘在外面，便好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區，造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。